Contact: _______________________________________              Company : _______________________________________________

                                                                                                                                                                                                                (Include CorporateOffice if Appl.)

 Billing Address:______________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                           (City)                     (State)                  (Zip Code)

 Shipping Addess:____________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                           (City)                     (State)                  (Zip Code)

 Phone: (          )           -                       Fax: (           )            -                     E-mail:                             @                                              

 Years in Business:                             Number of Stores:                                  Tax I.D. #:                                                      

Terms Requested:                                                                                                                                                                      
 

 Bank Name & Phone Number:                                                             (           )          -                   Contact:                                            

 Additional Comments/Info:                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                             

  Type of business/products you carry:                                                                                                                                                                    

  Number of Catalogs Required:                               (Please attach list of stores with mailing and contact information requiring catalogs)

  Best way & times to contact you:                                                                                                                                                                            

                                                    Fax:   352-542-9468              PO Box. 186
                                       Phone:   352-542-0147              Old Town,  FL   32680
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------