Magnetic Plugs       ST         Magnetic plugs
Supercharger Rebuilder

26988 SE Hwy 19   Unit #47      Old Town, FL  32680
PO Box 186     Old Town, FL  32680
352-542-0147      Fax: 352-542-9468
supercharger@excite.com
STweb

Print out and complete order form then mail or fax to:  352-542-9468
(or E-mail to  supercharger@excite.com)

--------------------------------------------------------------------------------------------- 
Dealer/Distributor Application


Contact: _______________________________________              Company : _______________________________________________
                                                                                                                                                                                                                (Include CorporateOffice if Appl.)
         
 Billing Address:______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                           (City)                     (State)                  (Zip Code)

 Shipping Addess:____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                           (City)                     (State)                  (Zip Code)

 Phone: (          )           -                       Fax: (           )            -                     E-mail:                             @                                              

 Years in Business:                             Number of Stores:                                  Tax I.D. #:                                                      

Terms Requested:                                                                                                                                                                      
 
 Bank Name & Phone Number:                                                             (           )          -                   Contact:                                            

 Additional Comments/Info:                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                             

  Type of business/products you carry:                                                                                                                                                                    

  Number of Catalogs Required:                               (Please attach list of stores with mailing and contact information requiring catalogs)

  Best way & times to contact you:                                                                                                                                                                            



Fax:# / Mailing Address


                                                    Fax:   352-542-9468              PO Box. 186
                                       Phone:   352-542-0147              Old Town,  FL   32680

supercharger@excite.com
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Supercharger Technologies

26988 SE Hwy 19   Unit 47
PO Box 186
   Old Town,  FL  32680
352-542-0147
         352-542-9468 (Fax)
STweb
Email
HOME